Kirjahyllyä siivotessa sekä työssäni käyttämiä papereita, kirjoja ja oppaita selatessa kuntien palvelujen kehittäminen sai perspektiiviä (mm. Kuntalaisen paras 2009, Sipponen 2016). Suomessa oivallettiin vuosituhannen vaihtuessa, että vastuu kuntien palveluista olisi saatava leveämmille hartioille. Talouden näkymät ja väestörakenteen kehitys painoivat päälle.
Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen ensimmäisessä vaiheessa puhuttiin mm. suurkunnista, piirimallista ja peruskunnista. Laadittiin Paras-puitelaki, joka tuli voimaan 2007. Puolueet esittivät, että kunnan asukasluvun piti olla vähintään 20 000, jotta kunta voi yksin huolehtia perusterveydenhuollosta sekä sosiaalitoimen tehtävistä. Kunnan rinnalle suunniteltiin yhteistoiminta-alueita. Mm. omalla työpaikallani käytettiin aikaa lähipalvelujen, seudullisten palvelujen ja laajaa väestöpohjaa edellyttävien palvelujen pohdintaan.
Vuosien kuluessa uudistuksen keskiöön nousivat hiljalleen kuntaliitokset. Tilanne oli 2011 eduskuntavaalien jälkeen otollinen kun kuntaliitoksia vastustanut Keskusta oli jäänyt oppositioon. Tanskan 2007 toteuttamaa kuntauudistusta pidettiin esimerkkinä Suomelle. Itsekin sain koulutusta Tanskan kuntauudistuksesta, jossa pienet kunnat yhdistettiin entistä paljon suuremmiksi ja harvemmiksi kunniksi. Myös Suomessa Kataisen hallitus tavoitteli 2010-luvun alussa vahvoihin peruskuntiin pohjautuvaa elinvoimaista kuntarakennetta. Itse pidän tätä mallia edelleen parhaimpana vaihtoehtona kuntien palvelujen saamiseksi ”leveämmille hartioille”.
Kuntauudistuksen rinnalle asetettiin STM-vetoinen työryhmä suunnittelemaan sosiaali- ja terveyspalvelujen rakennetta. Tätä on jälkeenpäin arvioitu kuntauudistusta haittaavaksi päätökseksi. Kuntauudistus joutui hankaluuksiin myös siksi, että kuntaliitokset jäivät poliittisista syistä vapaaehtoisiksi. Kuntarakennelakiin (2013) kaavaillusta pakkoliitospykälästä oli luovuttava. Kuntarakenneuudistukseen liittyvä metropolihallinto-selvittelykin hiipui aikanaan. Tällöin painopiste siirtyi sosiaali- ja terveydenhuollon (sote-) uudistukseen.
STM:n sote-selvityshenkilön esityksen lisäksi myös eri toimijat, kuten Sitra ja Lääkäriliitto, ovat esittäneet omia malleja sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseksi. Pääperiaate sote-uudistuksen eri vaiheissa on kuitenkin ollut kuntia suurempi järjestäjätaho. Kiistelyä on aiheuttanut tarkoituksenmukaisen väestöpohjan koko. Sote-uudistuksen myöhemmissä vaiheissa on puhuttu vahvasti sekä vertikaalisesta että horisontaalisesta integraatiosta. Tosin integraatiopuheet ovat viime aikoina laimenneet kun on kiistelty palvelujen tuottamismalleista.
Jo 2010-luvun alussa keskustan ministeri oli väläytellyt kuntauudistuksen vaihtoehdoksi koko terveydenhuollon ja sosiaalitoimen tehtävien siirtämistä alue- tai maakuntahallinnolle. Vuoden 2015 eduskuntavaalien jälkeen näin kävikin. Keskustapuolue ajoi hallitusohjelmaan vanhan haaveensa maakuntamallista. Varsinkin viime aikoina olemme kuulleet kitkeriä kommentteja mallin vanhanaikaisuudesta – ja perusteluihin nykytrendien, mm. kaupungistumisen, huomiotta jättämisestä on helppo yhtyä. Kaupunkiseudut kuitenkin hyödyttävät koko maan väestöä.
Nyt väittelyn keskiössä on jo joitakin vuosia ollut maakunta-sote -uudistuksen lakipakettiin kuuluva valinnanvapauslainsäädäntö. Sitä osa vastustaa poliittisista syistä, osa ehkä oman ammattikuntansa etujen vuoksi jne. Yksityiskohdista voidaan olla eri mieltä, mutta periaatteellista vastustusta on vaikea ymmärtää, sillä kyseessä on kansalaisten itsemääräämisoikeuden vahvistaminen. Mielestäni kuntien asukkailla pitää olla mahdollisuus omaan valintaan siinä mitassa kuin se ei vaadi sote-ammattilaisen ammattitaitoon perustuvaa arviointia.
Peruspalveluihin esitetyn suoran valinnan kautta ihmisten on entistä helpompi päästä palveluihin oikea-aikaisesti. Palveluihin pääsyn odottaminen on yleinen tyytymättömyyden aihe ihmisten kanssa keskusteltaessa. Todennäköisesti palveluiden laatu myös paranee kun kilpailu lisääntyy. On huomattava, että sekä yksityisten toimijoiden että maakuntien olisi tuotettava suoran valinnan palvelut samoilla ehdoilla.
Tietenkin uudistuksessa on hyvä edetä hallitusti ja vaiheittain, erityisesti erikoistason korkeaa ammattitaitoa vaativissa, laadukkaissa palveluissa. Kiistanalaisia asiakasseteleitä on jo pitkään jaettu myös erikoissairaanhoidossa palveluseteli-nimisinä erityisesti ruuhkatilanteissa. Samalla tavalla voitaisiin uudistuksen alkuvaiheessa edetä asiakassetelien kanssa.
Nykyisen hoitotakuun mukaiset 3-6 kk:n odotusajat mm. ei-kiireellisiin leikkauksiin tuntuvat liian pitkiltä. Odotusaikaa voitaisiin uudistuksen myöhemmässä vaiheessa lyhentää asiakassetelien avulla kunhan turvataan ensisijaiset päivystyspalvelut. Palvelua tarvitsevien ihmisten odotuttaminen ja pitkät jonot eivät pääsääntöisesti tee järjestelmää halvemmaksi. Todetut sairaudet on joka tapauksessa hoidettava. Odotuttaminen ainoastaan tuottaa kansalaisille ongelmia sekä yhteiskunnalle haittaa ja kustannuksia mm. sairauslomien muodossa. Siksi olisi hyvä hyödyntää olemassa olevien tuottajien palveluja – toki samoilla laatu- ja hintavaatimuksilla.
Valinnanvapaudessa on kyse ajattelutavan muutoksesta: palveluiden keskiöön nousee kunnan asukas, kansalainen – ihminen. Odotan edelleen toiveikkaana sote-uudistuksen toteutumista. Maakuntamallista sen sijaan voidaan olla montaa mieltä. Varsinkin kun mallissa käytetään vanhaa maakuntajakoa.
Aikaa on kulunut jo n. kymmenen vuotta siitä kun Suomessa huomattiin, että väestökehitys ja taloudellinen tilanne eivät kestä nykyistä palvelujen järjestämistapaa. Useat eri-pohjaiset hallitukset ovat uudistusta johtaneet, mutta vieläkään ei olla maalissa. Mitenkähän Tanska sai kuntauudistuksensa toteutettua jo 2007? Sen jälkeen on myös Tanskan sote-palvelut kehitetty malliksi meille muille. Mistä meillä oikein kiikastaa? Jämähtämisestä vanhoihin ideologioihin ja periaatteisiin, uskalluksen puutteesta katsoa eteenpäin…?
