Kirjahyllyä siivotessa sekä samalla työssäni käyttämiä papereita, kirjoja ja oppaita selatessa kuntien palvelujen kehittäminen saa perspektiiviä (mm. Kuntalaisen paras 2009, Sipponen 2016). Suomessa oivallettiin vuosituhannen vaihtuessa, että vastuu kuntien palveluista olisi saatava leveämmille hartioille. Talouden näkymät ja väestörakenteen sekä huoltosuhteen kehitys painoivat jo tuolloin päälle.

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen ensimmäisessä vaiheessa puhuttiin mm. suurkunnista, piirimallista ja peruskunnista. Laadittiin Paras-puitelaki, joka tuli voimaan 2007. Puolueet esittivät, että kunnan asukasluvun piti olla vähintään 20 000, jotta kunta voi huolehtia sekä perusterveydenhuollosta että sosiaalitoimen tehtävistä. Kunnan rinnalle suunniteltiin yhteistoiminta-alueita. Mm. omalla työpaikallani Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella käytimme aikaa lähipalvelujen, seudullisten palvelujen ja laajaa väestöpohjaa edellyttävien palvelujen määrittelyyn. Siitä kirjoitettiin opaskin.

Vuosien kuluessa uudistuksen keskiöön nousivat hiljalleen kuntaliitokset. Tanskan 2007 toteuttamaa kuntauudistusta pidettiin esimerkkinä Suomelle. Itsekin sain koulutusta Tanskan kuntauudistuksesta, jossa palveluista vastasivat pienistä kunnista yhdistetyt entistä paljon suuremmat ja harvemmat kunnat. Samalla läänien tilalle ja terveyspalveluista huolehtimaan perustettiin viisi itsehallinnollista aluetta (”sote-aluetta”).

Suomessa kuntauudistuksen rinnalle asetettiin STM-vetoinen työryhmä suunnittelemaan sosiaali- ja terveyspalvelujen rakennetta. Tätä on jälkeenpäin arvioitu kuntauudistusta haittaavaksi päätökseksi. Kuntauudistus joutui hankaluuksiin myös siksi, että kuntaliitokset jäivät poliittisista syistä vapaaehtoisiksi. Kuntarakennelakiin (2013) kaavaillusta pakkoliitospykälästä oli luovuttava. Kuntarakenneuudistukseen liittyvä metropolihallinto-selvittelykin hiipui aikanaan. Painopiste siirtyi sosiaali- ja terveydenhuollon (sote-) uudistukseen.

STM:n sote-selvityshenkilön esityksen lisäksi myös eri toimijat, kuten Sitra ja Lääkäriliitto, esittivät omia mallejaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseksi. Pääperiaate sote-uudistuksen eri vaiheissa on kuitenkin ollut kuntia suurempi järjestäjätaho. Sote-uudistuksen myöhemmissä vaiheissa puhuttiin vahvasti sosiaali- ja terveyspalvelujen horisontaalisesta (sosiaali-terveys) ja vertikaalisesta  (perus-erikoispalvelut) integraatiosta.

Jo 2010-luvun alussa keskustan ministeri oli väläytellyt kuntauudistuksen vaihtoehdoksi koko terveydenhuollon ja sosiaalitoimen tehtävien siirtämistä alue- tai maakuntahallinnolle. Vuoden 2015 eduskuntavaalien jälkeen tämä Keskustan vanha haave etenikin. Tuolloin muilta tahoilta kuultiin kitkeriä kommentteja mallin vanhanaikaisuudesta. Perusteluina olivat mm. kaupungistumisen huomiotta jättäminen, mihin on edelleen helppo yhtyä. Kaupunkiseudut kuitenkin hyödyttävät koko maan väestöä, mikä tuntuu aina unohtuvan uusia malleja luotaessa. Esim. Helsingin valtionosuuksiin sisältyvä verotulopohjan erojen tasaus siirsi vuoden 2021 osalta lähes 400 miljoonaa euroa muualle Suomeen.

Edellisen (Sipilän) hallituksen aikana väittelyn keskiössä oli maakunta-sote -uudistuksen lakipakettiin kuuluva valinnanvapauslainsäädäntö. Sitä osa vastusti poliittisista syistä, osa ehkä oman ammattikuntansa etujen vuoksi jne. Kyseessä oli kansalaisten, meidän kaikkien, itsemääräämisoikeuden vahvistaminen, joten hyvin tiukkaa vastustusta oli vaikea ymmärtää.

Peruspalveluihin esitetyn suoran valinnan kautta ihmisten olisi ollut entistä helpompi päästä palveluihin oikea-aikaisesti. Palvelua tarvitsevien ihmisten odotuttaminen ja pitkät jonot eivät pääsääntöisesti tee järjestelmää halvemmaksi. Todetut sairaudet on joka tapauksessa hoidettava. Odotuttaminen ainoastaan tuottaa kansalaisille pitkittyneitä ongelmia sekä yhteiskunnalle haittaa ja kustannuksia mm. sairauslomien muodossa.

Nykyisen hallituksen esittämä sote-uudistus, hyvinvointialuemalli, ei saa minua innostumaan. Kyseessä on sama maakuntamalli kuin aiemmassa yrityksessäkin, mutta sitä kutsutaan hyvinvointimalliksi, ja siitä on nyt poistettu kansalaisten valinnanvapaus. Uudellemaalle on syntymässä 4 hyvinvointialuetta ja aluevaltuustoa, jotka jatkossa vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluista alueillaan. Helsingissä sen sijaan kaupunginvaltuusto vastaa edelleen sosiaali- ja terveyspalveluista, jotka kuitenkin erotetaan muusta kaupungin budjetista omaksi kokonaisuudekseen.

Valitussa sote-mallissa uuden organisaatiotason luominen ja uuden toimintamallin muotoutuminen tulee viemään pitkän ajan ja kuluttamaan työntekijöiden resursseja – sekä paljon rahaa. Kansalaisille suuri palvelurakenteen muutos voi olla hämmentävä. Varsinkin paljon palveluja tarvitsevat iäkkäät ihmiset tarvitsevat vahvaa tukea siirtymävaiheessa.

Uuden mallin suurin ongelma pääkaupunkiseudun näkökulmasta on valtionohjauksen vahvistuminen ja verorahojen ohjaus aiempaa vahvemmin maaseutualueille. Tämä heikentää koko maata ”ruokkivan” pääkaupunkiseudun ja Uudenmaan tilannetta. Jos Uusimaa kuihtuu, kuihtuu koko Suomi.

Jos sote-uudistuksessa todella tavoitellaan väestön terveys- ja hyvinvointierojen kaventamista, valittu ohjaus- ja rahoituslinja on huolestuttava. Terveys- ja hyvinvointierojen kaventamisessa perusperiaatteena on  huonosti voivien terveyden ja hyvinvoinnin kohentaminen, ei paremmin voivien terveyden ja hyvinvoinnin heikentäminen.

Aikaa on jo kulunut parikymmentä vuotta siitä kun Suomessa huomatiin, etteivät väestökehitys ja taloudellinen tilanne kestä nykyistä palvelujen järjestämistapaa, mutta vielä ei olla maalissa. Uusien hyvinvointialueiden käytäntöön vieminen alkaa 2023. Mietityttää, kuinka toimiva ja ajanmukainen malli meille on nyt tulossa – kaikkien poliittiseen vääntöön käytettyjen vuosien jälkeen? Ainakin Tanskassa kuntauudistuksen yhteydessä vuonna 2007 toteutetusta maakuntahallinnosta on päätetty luopua ja terveyspalvelujen vastuuta siirtää ”suurkunnille”. perusteena uudistuksen kasvattamat kustannukset ja palvelujen siirtyminen kauas käyttäjistä. Käykö meilläkin näin?